Neuropsicologia Clinica

lunes, julio 10, 2006

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jueves, julio 06, 2006



Material de Consulta

sábado, julio 01, 2006

Introduccion a la Evaluacion Neurospicologica


CAPÍTULO
INTRODUCCIÓN A LA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Jorge Alfredo Herrera Pino

Uno de los planteamientos fundamentales de este manual es que no ha sido diseñado para ser leído por el clínico de la neuropsicología. La aspiración de sus autores, es que este sea un instrumento de consulta para aquellos profesionales que ejercen o se están preparando para ejercer la exploración de la relación cerebro-conducta. Cada uno de los capítulos se ha dedicado a un instrumento neuropsicológico diferente. Estos han sido escogidos por su relevancia histórica y actual de cara a la exploración neuropsicológica.
Cada capítulo correspondiente, a su vez, a cada instrumento ha sido conformado de forma similar. Esto se ha hecho con la intención de que le sea lo más fácil posible al clínico de la neuropsicología obtener información relevante y actualizada sobre como se comporta cada instrumento, con pacientes que padecen diferentes condiciones o enfermedades que han sido el foco de la atención de la investigación neuropsicológica. En relación a cada condición o enfermedad incluida en estos capítulos, se ha hecho necesario contemplar la dimensión de la relación cerebro-conducta como un aspecto importante del diagnóstico de la misma.
Los autores de este manual invitan al clínico de la neuropsicología a que utilice este texto por lo menos de dos formas. La primera pudiese ser descrita como vertical. Es decir, en cada capítulo que se centra sobre un instrumento neuropsicológico en particular, el clínico puede optar por ampliar sus conocimientos sobre el mismo. Encontrará en cada capítulo una breve reseña de como surgió el instrumento y de donde provienen sus raíces. Inmediatamente después, se presenta el acápite de Administración y corrección del instrumento, así como de las diferentes versiones del mismo, en el caso que sea necesario.
La revisión de las instrucciones es seguida por el acápite de Antecedentes y desarrollo histórico del instrumento, en el cual se reseñan investigaciones que se han estimado ser relevantes al uso del mismo en la actualidad. A partir de la reseña de las investigaciones de valor histórico, se ha utilizado la fecha de alrededor del 1990 como punto de partida para lo que los autores esperan, sea el verdadero aporte de este manual. Es decir, una revisión sistemática y actualizada de los hallazgos encontrados en la literatura científica, en relación al uso de cada instrumento, en una serie de condiciones por las cuales se remiten los pacientes que las padecen a exploraciones neuropsicológicas.
En cada capítulo, el clínico de la neuropsicología encontrará dentro del acápite de Revisión del estado actual del conocimiento, una sección en la que se presentan los hallazgos de múltiples investigaciones sobre la composición del instrumento, su estructura factorial y resultados obtenidos con muestras normativas o de controles saludables.
A esta sección le siguen las diferentes secciones que han sido destinadas a las diversas condiciones neurológicas. Las principales condiciones incluidas en cada capítulo han sido los traumatismos cráneo-encefálicos, la enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas, la enfermedad de Parkinson y demencias relacionadas, la enfermedad de Huntington y demencias
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de origen genético, los accidentes vasculares cerebrales y las demencias vasculares, la epilepsia y los trastornos convulsivos, la esclerosis múltiple, los efectos de agentes tóxicos, los trastornos inmunológicos y el virus de la inmunodeficiencia humana, el déficit de atención e hiperactividad, las discapacidades en el aprendizaje, los trastornos afectivos, la esquizofrenia, el síndrome de Gilles de la Tourette, la diabetes y otras condiciones sistémicas y el alcoholismo y abuso de sustancias.
Además de las condiciones mencionadas con anterioridad, el clínico encontrará hallazgos neuropsicológicos relevantes a otras condiciones neurológicas: encefalitis, tales como las lesiones cereberales, el síndrome del lóbulo frontal, las lesiones en la espina dorsal, las lesiones deportivas, la demencia fronto-temporal, los trastornos de la memoria, los tumores cerebrales, el hidrocéfalo y la espina bífida, los aneurismas cerebrales y la miastenia gravis.
Encontrará, también reseñas de investigaciones sobre condiciones sistémicas y genéticas dentro de las cuales se están las enfermedades cardiovasculares, la apnea del sueño, el síndrome de Klinefelter, la fibromialgia, así como el síndrome de fatiga crónica. Se han incluido también reseñas sobre condiciones psiquiátricas, tales como el trastorno obsesivo-compulsivo, los trastornos de la conducta, la anorexia nerviosa, el estrés post-traumático y los trastornos de la personalidad.
Es importante resaltar que no se han localizado investigaciones sobre todos los síndromes o condiciones mencionadas anteriormente para todos los instrumentos neuropsicológicos reseñados en este manual. La importancia de esto está, precisamente, en la naturaleza misma de los instrumentos y en su utilidad en términos de su interpretación. Este tema será retomado formalmente más adelante en este mismo capítulo.
Se invita al clínico que piensa utilizar este manual en su trabajo a que seleccione uno de los capítulos y que haga una revisión de este, con especial atención a los diferentes acápites y secciones que se han incluido en el mismo.
Es importante que mientras revisa el capítulo seleccionado, piense en el esfuerzo realizado para brindarle una información que sea verdaderamente útil en la interpretación de los resultados que pueda obtener con pacientes con diferentes condiciones tal y como se han enumerado con anterioridad. Se le exhorta al clínico que tenga en cuenta que en casi todos los estudios reseñados se le brinda la información directa sobre las puntuaciones obtenidas por los participantes de la misma. En tanto ha sido posible, la información ha sido brindada en términos de medias y desviaciones típicas, tanto del grupo de pacientes estudiados en cada investigación, como de los controles saludables que también participaron en la misma.
También, en tanto dicha información ha estado incluida en el texto del estudio reseñado, se ha dado información sobre la edad y el nivel educativo de las muestras incluidas en cada estudio.
Otra forma de utilizar este manual puede ser descrita como horizontal. El marco de referencia para la exploración neuropsicológica escogido en este texto ha sido denominado flexible (Spreen y Strauss, 1998; Lezak, Howieson y Loring, 2004; Kaplan, 1988). Es decir, más que administrarles la misma batería de instrumentos a todos los pacientes, se intenta organizar una
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batería que responda a las características que cada uno de estos trae a la consulta neuropsicológica, así como la naturaleza de la patología que presenta.
El clínico puede usar este manual como una fuente de información en la configuración de una batería de instrumentos que esté bien respaldada por la literatura en términos de la condición que presenta el paciente, su edad y su nivel educativo. Como se podrá ver más adelante, diferentes instrumentos neuropsicológicos han sido utilizados con mayor o menor frecuencia con diferentes síndromes y condiciones. La batería de instrumentos seleccionada para una exploración determinada debería tener el respaldo de la literatura científica y debería estar compuesta por instrumentos que estén dentro de las capacidades de respuesta del paciente que va a ser evaluado.
Repasar los diferentes resultados obtenidos por pacientes con diferentes patologías, aún antes de seleccionar los instrumentos que serán utilizados en una exploración determinada, también le da al clínico de la neuropsicología la oportunidad de orientarse a la condición, teniendo una mejor idea de qué déficits se esperan tal y como se reflejan en los resultados de los diferentes estudios reseñados. Una vez seleccionados los instrumentos y llevada a cabo la exploración neuropsicológica, el clínico puede hacer referencia a las diferentes secciones de los distintos capítulos que se enfocan sobre la condición que presenta el paciente recién evaluado.
En este momento, se le sugiere al clínico que seleccione una condición neurológica o de otra naturaleza, que haya sido reseñada en este manual y que repase las diferentes secciones de los capítulos correspondientes a cada instrumento en las que se trata la enfermedad o condición seleccionada. Encontrará que hay funciones específicas que están más afectadas en dicho cuadro clínico que otras.
También es importante, que se familiarice con los instrumentos que no han sido utilizados para investigar la condición seleccionada, ya que esto puede reflejar que estos instrumentos son demasiado fáciles o demasiado difíciles para los pacientes que la padecen o que hay otros factores, como pueden ser la edad y el nivel educativo, que influyen sobre la ejecución de dicho procedimiento.
El presente capítulo contiene una revisión del desarrollo histórico de la neuropsicología, la cual es seguida por una presentación de los modelos de interpretación neuropsicológica que se han escogido en este texto.
Desarrollo histórico de la neuropsicología
Sería difícil determinar con exactitud cual fue el comienzo de la neuropsicología. Muchos autores citan desarrollos en el campo de la neurología como equivalentes al desarrollo de la neuropsicología, y datan el comienzo de esta última, al advenimiento de los descubrimientos y aportes científicos de los neurólogos de los siglos XVIII y XIX. La visión que se ha adoptado en este manual, es quizás más estrecha y reconoce el advenimiento de la neuropsicología, con el comienzo de las actividades que llevaron a los psicólogos a aplicar diferentes tipos de tareas, incluyendo instrumentos psicométricos y procedimientos derivados del laboratorio psicológico, al estudio de personas que presentaban afectaciones del funcionamiento cerebral.
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La exploración neuropsicológica, como se conoce y ejerce en la actualidad, tuvo un espaldarazo determinante en el trabajo de Ward C. Halstead, a quien se le atribuye ser uno de los padres de este quehacer científico y profesional. Halstead (1947) utilizó el término neuropsicológico en referencia al tipo de investigación que estaba llevando a cabo.
El trabajo y el aporte de Halstead, no pueden ser entendidos cabalmente, sin tomar en cuenta los eventos que estaban ocurriendo en la medicina, cuando dio comienzo a sus investigaciones sobre la relación cerebro-conducta en la Universidad de Chicago, en 1935. Los resultados de estos estudios fueron plasmados en su obra sobre la inteligencia y el funcionamiento de los lóbulos frontales (Halstead, 1947).
Había surgido en la década anterior, una técnica de intervención en el campo del manejo de pacientes con serios trastornos mentales, la cual aparentó ser en sus inicios relativamente inocua, pero que resultó ser mucho más invasiva de lo que originalmente se pensó. En 1936, el neurólogo portugués, Antonio Caetano de Abreu Freire, bautizado por su padrino como Egas Moniz, por el héroe portugués de la resistencia en contra de los moros, introdujo un revolucionario procedimiento para el manejo de pacientes psicóticos, que involucraba el desconectar partes principales del cerebro de la materia blanca y por lo cual fue denominado leucotomía frontal. No había lugar a dudas, que este procedimiento surtía un efecto importante sobre los síntomas psicóticos de los pacientes, que eran sometidos al mismo. Egas Moniz recibió el premio Nóbel de Medicina en 1949 por este aporte (Valenstein, 1986).
Paralelamente, el procedimiento se venía aplicando en los Estados Unidos, promovido por el neurólogo Walter Freeman, donde se llegaron a operar miles de pacientes, cuando el procedimiento se hizo popular. Freeman desarrolló un procedimiento parecido, el cual, sin embargo, sí afectaba el tejido de la corteza cerebral, por lo cual se le comenzó a llamar al procedimiento lobotomía en vez de leucotomía. Se le recuerda al lector que el término lobotomía, se refiere a la desconexión de un lóbulo de otras áreas cerebrales, mientras que el término lobectomía, utilizado posteriormente, refleja el hecho de que se ha sustraído tejido del lóbulo en el curso de una intervención quirúrgica (Valenstein, 1986).
La historia contemporánea de la exploración neuropsicológica, en la forma en que es enfocada en este manual, ha sido dividida en tres secciones, cada una de las cuales refleja un logro importante en este campo. En primer lugar, había que establecer la relación cerebro-conducta. En segundo lugar, la inserción de los psicólogos en los servicios de neurología y neurocirugía trajo otro reto al estudio de la relación cerebro-conducta, es decir la necesidad de ofrecer información sobre la localización de las lesiones o disfunciones, frente a las cuales los instrumentos neuropsicológicos respondían.
Finalmente, en tercer lugar, una vez establecida la relación cerebro-conducta y la localización de las lesiones o disfunciones, se hizo necesario diferenciar los grados en que estas lesiones afectaban adversamente las funciones corticales superiores. Las próximas tres secciones de este capítulo revisan el desarrollo histórico de la neuropsicología contemporánea desde la perspectiva de estos tres retos.
Establecimiento de la relación cerebro-conducta
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Fue dentro del contexto de la popularización de las lobotomías prefrontales en los Estados Unidos que Halstead (1947), propuso el concepto de inteligencia biológica para contrarrestar quizás las afirmaciones que se hacían en esa época de que las lobectomías pre-frontales, no eran nocivas para la inteligencia y el desenvolvimiento de los pacientes sometidos a las mismas. Cabe notar que en la época en que Halstead llevó a cabo sus investigaciones, todavía predominaba en la valoración de la inteligencia una versión de las escalas de inteligencia desarrolladas inicialmente por Binet y Simón, la cual, en los niveles de evaluación del adulto, estaba cargada de forma predominante por material previamente adquirido, del tipo que posteriormente se denominó inteligencia cristalizada.
Halstead (1947) estudió una muestra de 50 pacientes con lobectomías cerebrales y comparó su ejecución con la de otras muestras de pacientes, en las cuales se incluyeron controles saludables y pacientes con y sin trastornos psiquiátricos, pacientes en recuperación de haber sufrido un traumatismo cráneo-encefálico, así como pacientes sometidos a lobotomías. Utilizó una amplia gama de instrumentos, dentro de los cuales se encontraban unos que adaptó y otros que él mismo diseñó.
Dentro de estos han sobrevivido el pasar de los tiempos el TEST DE CATEGORÍAS DE HALSTEAD (HALSTEAD CATEGORY TEST), el TEST DE EJECUCIÓN TÁCTIL DE HALSTEAD (HALSTEAD TACTUAL PERFORMANCE TEST), el TEST DE OSCILACIÓN DÁCTIL DE HALSTEAD (HALSTEAD FINGER OSCILATION TEST), el TEST DE PERCEPCIÓN DE SONIDOS DEL HABLA (SPEECH PERCEPTION TEST) y el TEST DE RÍTMO DE SEASHORE (SEASHORE RHYTHM TEST). A partir del conjunto de instrumentos administrados a los participantes de esta investigación, Halstead (1947) derivó una medida global de afectación cerebral, la cual denominó índice de impedimento.
Fundamentándose en los resultados obtenidos en este estudio, Halstead (1947) derivó un número de conclusiones, las cuales sirvieron de guía para futuras líneas de investigación y abrieron el campo de la neuropsicología hasta llevarlo adonde se encuentra en la actualidad. Dentro de los postulados derivados por este autor a partir de sus hallazgos, se encontraban los siguientes.
Postuló que la inteligencia biológica era función del cerebro y esencial en muchas formas de conductas adaptativas. Según él, si bien la inteligencia biológica estaba distribuida por todo el tejido cerebral, no lo estaba de igual manera, teniendo efectos de localización, con la mayor influencia ejercida por la corteza de los lóbulos frontales, los cuales hasta entonces eran considerados áreas silentes. No obstante, estos eran, según Halstead, los órganos de la civilización-la base de la desesperación del hombre y de su esperanza para el futuro (1947, p.149). La inteligencia biológica, según este investigador, puede ser perturbada por las lesiones cerebrales
Halstead (1947) fundamentó estos postulados en una serie de observaciones, dentro de las cuales se encontraba el hecho de que, comparados con otros pacientes con lesiones en otras áreas del cerebro, los pacientes con lesiones frontales obtenían índices de impedimento más altos. Las lobotomías pre-frontales, según este autor, no parecían afectar adversamente el funcionamiento cerebral. Así, este autor indicó: Las lesiones bilaterales subcorticales, como
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ocurren en las lobotomías, no perturban las funciones reflejadas por el Índice de impedimento (p.148).
Sin embargo, los hallazgos relacionados con las lobectomías pre-frontales fueron descritos de forma muy diferente. En primer lugar, Halstead (1947) afirmó:
Se encontró que el Índice de Impedimento promedio para las lobectomías frontales fue aproximadamente seis veces más que el de sujetos controles normales y aproximadamente tres veces el de las lobectomías no frontales (p. 148).
Posteriormente indicó que:
El impedimento de la inteligencia biológica en pacientes convalecientes de traumatismos cráneo-encefálicos recientes es similar al de las lobectomías frontales (p.148).
Otras conclusiones de este mismo autor que continúan siendo relevantes en el campo de la neuropsicología, aún en la actualidad, fueron que la inteligencia psicométrica, el lenguaje y las funciones sensoriales y motoras son independientes del Índice de Impedimento. En su trabajo con pacientes lobotomizados y lobectomizados, Halstead sentó las bases definitivas para el uso de los procedimientos derivados de la psicología con el fin de valorar y comprender los procesos del funcionamiento cerebral y el deterioro orgánico. A través del texto de este manual, esta relación se hace cada vez más clara y se refina en función de la gran cantidad de información que se ha acumulado en este sentido desde que Halstead hizo sus aportes.
La línea de investigaciones comenzada por Ward C. Halstead en la Universidad de Chicago fue continuada por Ralph M. Reitan y sus colaboradores en el Laboratorio de Neuropsicología de la Universidad de Indiana. Reitan (1959) y Reitan y Kløve (1959) describieron los principales resultados de sus investigaciones comenzadas en 1951. Durante este período, estos investigadores tuvieron la oportunidad de llevar a cabo exploraciones neuropsicológicas en una muestra de aproximadamente 2000 pacientes neurológicos con lo que se llegó a llamar la Adaptación de Reitan de la Batería Neuropsicológica de Halstead, la cual, posteriormente ha sido llegada a ser conocida como la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993).
Reitan (1959) modificó la batería de instrumentos utilizada originalmente por Halstead (1947). De acuerdo a Reitan, el Índice de Impedimento derivado del uso de la batería fue, al igual que había encontrado Halstead (1947), sensitivo a la presencia de lesión cerebral. Dentro de los instrumentos más sensitivos se encontraban el TEST DE CATEGORÍAS DE HALSTEAD (HCT; Halstead, 1947), al igual que uno de los instrumentos que él añadió a la batería, el TEST DE RATREO (TRAZADOS), denominado originalmente en inglés TRAIL MAKING TEST (TMT; Reitan, 1955; 1958; Reitan y Wolfson, 1993).
Reitan (1959), contrario a Halstead (1947), encontró diferencias entre pacientes con lesiones focalizadas en el hemisferio izquierdo y pacientes con lesiones focalizadas en el hemisferio derecho. Indicó que la presencia de síntomas de disfasia eran consistentes con la presencia de lesiones en el hemisferio izquierdo, mientras que la presencia de la dispraxia viso-constructiva era mayor en pacientes con lesiones en el hemisferio derecho.
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En relación al TMT, este autor señaló que la presencia de una peor ejecución en la Parte B del mismo estaba relacionada con la presencia de una lesión en el hemisferio izquierdo. Reitan y Kløve (1959) indicaron que la ejecución en el TEST DE DESTREZA DACTILO-MOTRIZ, denominado originalmente en inglés FINGER TAPPING TEST (FTT), con una u otra mano era capaz de identificar lesión en el hemisferio contra-lateral.
Otro dato importante mencionado por Reitan (1959), es que el índice de impedimento de Halstead, diferenció entre pacientes lesionados cerebrales y no lesionados cerebrales, mejor que cualquiera de las medidas derivadas de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER BELLEVUE (WB; 1939). En este sentido, Reitan (1959) demostró, al igual que Halstead (1947), que las medidas neuropsicológicas guardaban una relación de cierta independencia con la inteligencia psicométrica.
En este aspecto, la relación que se ha manejado desde la inclusión de Reitan (1959) de la WB en su batería inicial, es que esta y las demás escalas que han surgido de esta misma tradición, son componentes importantes de la exploración neuropsicológica, pero no suficientes por cuenta propia.
Reitan (1959) también comentó sobre la capacidad de los valores derivados de la WB en diferenciar entre pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo y pacientes con lesiones en el hemisferio derecho. Estas diferencias serán ampliamente abordadas en el texto de este manual.
El uso de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS (WAIS; Wechsler, 1955), dentro de la exploración neuropsicológica, ha continuado a partir de que Reitan (1959), incluyó en su batería la WB hasta la actualidad. Dentro de los antecedentes del uso de este instrumento en la exploración neuropsicológica hubo, según McFie (1975), dos momentos clave en el desarrollo de la valoración del deterioro orgánico por medio de instrumentos psicológicos.
En primer lugar, se refiere a la toma de conciencia de Babcock (1930; McFie, 1975) que algunas funciones, como por ejemplo el vocabulario, son resistentes al deterioro causado por factores orgánicos. Otras, sin embargo, como por ejemplo, el aprendizaje de material nuevo, son muy susceptibles a responder al deterioro orgánico. McFie (1975) cita también a Weisenburg, Roe y McBride (1936) quienes estudiaron una muestra de controles normales y dos muestras de pacientes.
McFie (1975) indicó que Weisenburg, Roe y McBride (1936), encontraron que los controles saludables tenían un perfil relativamente consistente, en su ejecución de las diferentes tareas a las cuales fueron sometidos. Por otro lado, el vocabulario se mantenía estable y las funciones no-verbales decaían mucho antes que este. Aunque en sus estudios con pacientes lobotomizados y lobectomizados Halstead (1947) no encontró efectos relacionados con el funcionamiento diferencial de ambos hemisferios cerebrales, Weisenburg, Roe y McBride (1936) encontraron también, según McFie (1975), que los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo tendían a tener peores puntuaciones en tareas de lenguaje, mientras que los pacientes con lesiones del hemisferio derecho tenían dificultades en la aritmética, así como en algunas funciones no-verbales.
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Weisenburg, Roe y McBride (1936) llegaron a la conclusión, tal y como indica McFie (1975), de que el perfil de los controles saludables no mostraba gran diferencia en el desarrollo de las diferentes habilidades. Sin embargo, los pacientes con lesiones cerebrales focalizadas mostraban afectaciones diferenciales, según la localización de la lesión.
Kløve (1974), reseñó un número de investigaciones que seguían la línea comenzada por Reitan (1959). A tal efecto, Kløve (1974) comenzó su capítulo con la siguiente afirmación:
Una presunción fundamental de la neuropsicología clínica es que la medida sistemática de las funciones intelectuales, motoras y sensoriales con una batería apropiada y estandarizada de tests provee la base a partir de la cual se pueden hacer inferencias sobre la integridad orgánica del cerebro (p.211).
Las primeras investigaciones reseñadas por Kløve (1974) fueron las llevadas a cabo por Halstead (1947), las cuales ya han sido referidas en este capítulo. Según Kløve (1974), Vega y Parson (1967) ya habían llevado a cabo una investigación en la cual validaron varios de los tests utilizados por Halstead (1947) con una muestra de 50 pacientes lesionados cerebrales y 50 controles saludables. Solamente uno de los instrumentos seleccionados, una tarea que requería estimar el tiempo, no diferenció entre ambos grupos con un nivel de confiabilidad de p < 0.001.
Kløve (1974) destacó también los resultados de una investigación que había llevado a cabo en Noruega y donde se comparó la ejecución de una muestra de lesionados cerebrales con la de otra muestra de controles saludables. Se incluyeron en este estudio, además, una muestra de lesionados cerebrales norteamericanos y otra de controles saludables, del mismo origen. Los resultados de este estudio identificaron diferencias significativas entre ambos grupos de lesionados cerebrales con ambos grupos de controles saludables. Los antecedentes étnicos de los grupos no arrojaron diferencias significativas.
Kløve (1974) describió otra investigación en la que se estudió la capacidad predictiva de una batería de instrumentos neuropsicológicos. La predicción de pertenencia a un grupo u otro entre los controles saludables y todos los pacientes lesionados cerebrales incluidos en esta investigación fue 90.7%. Entre los controles saludables y los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo esta fue de 93.0%, mientras que entre controles y pacientes con lesiones en el hemisferio derecho, la capacidad de predicción fue de 92.4%. Entre los controles y pacientes con lesiones difusas, la capacidad predictiva fue del 98.8%, mientras que entre pacientes con lesiones en uno u otro hemisferio, la predicción fue exitosa al nivel del 92.9%.
Hasta qué punto el examen neurológico suplía el papel de la evaluación neuropsicológica fue explorado por Kløve (1974), en una investigación en la comparó la ejecución de un grupo de 35 pacientes con lesiones cerebrales con hallazgos negativos en el examen neurológico, con la de otros 35 pacientes con hallazgos positivos en el mismo. Se incluyó también en esta investigación una muestra de 35 controles saludables.
En el HCT, por ejemplo, el grupo de pacientes lesionados cerebrales, pero con hallazgos neurológicos negativos, cometieron un promedio de 66.70 errores. Los pacientes con lesiones cerebrales con hallazgos positivos en el examen neurológico cometieron un promedio de 59.73 errores. La diferencia entre estas dos medias no fue significativa, según Kløve (1974).
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Los controles saludables cometieron un promedio de 42.97 errores en el HCT. Este valor difirió significativamente de las medias obtenidas por ambos grupos de pacientes. Las mismas relaciones fueron encontradas por Kløve (1974) en términos de la ejecución de estos tres grupos con la mano dominante en el FTT. En relación a estos dos instrumentos, así como con los demás incluidos en la batería utilizada en este estudio, el examen neurológico resultó ser muy inferior a la exploración neuropsicológica en su capacidad de aportar al diagnóstico de lesión cerebral en los pacientes incluidos en el mismo.
Otra fuente de preocupación en la exploración neuropsicológica es el de determinar si existe una lesión o daño cerebral o si el paciente cae dentro de la categoría que Kløve (1974) refirió como pseudoneurológica. En otra investigación descrita por Kløve (1974), se comparó la ejecución de una muestra de 32 pacientes con lesiones o disfunciones cerebrales verificadas con la de otra compuesta por 32 pacientes con síntomas sugestivos de una condición neurológica, pero sin hallazgos adicionales.
De acuerdo a Kløve (1974), los pacientes con lesiones o disfunciones cerebrales presentaron una edad media de 31.19 años, con una desviación típica (dt) de 11.32 y un nivel educativo promedio de 11.69 años (dt = 2.24). Los pacientes pseudoneurológicos presentaron una edad promedio de 31.25 años (dt = 11.73) y un nivel educativo promedio de 11.66 años (dt = 2.93).
Se les administró a todos los participantes de esta investigación la batería de instrumentos neuropsicológicos utilizada habitualmente dentro de la tradición originada por Halstead (1947) y Reitan (1959). Los pacientes neurológicos cometieron un promedio de 63.66 errores (dt = 7.66), en el HCT, mientras que los pacientes pseudoneurológicos cometieron un promedio de 44.53 errores (dt = 24.63). Esta diferencia fue, según Kløve (1974), significativa al nivel de p < 0.01).
En el FTT, la ejecución promedio con la mano dominante del grupo de lesionados cerebrales fue 37.78 (dt = 10.04), mientras que el valor correspondiente en los pacientes pseudoneurológicos fue 43.90 (dt = 9.15). Esta diferencia también fue reportada como significativa.
Localización de la lesión o daño cerebral
Meier (1974) indicó que la búsqueda de la organicidad era característica del papel desempeñado por la psicología clínica con pacientes psiquiátricos. Sin embargo, a medida que los psicólogos entraron en el mundo de la neurología, como había sido el caso con Halstead (1947) y Reitan (1959), los diagnósticos entonces ya descritos como neuropsicológicos tenían que tener un mayor grado de especificidad y contribuir a la localización de la lesión o daño cerebral, así como a la identificación de su naturaleza. En este sentido, Meier (1974) señaló que:
La neuropsicología clínica moderna ha utilizado el modelo unitario de la organicidad solamente como un punto de partida y gradualmente lo ha remplazado con el modelo de la localización que era prevaleciente en la neurología (p. 291).
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Profundizando sobre este tema, Meier (1974) continuó diciendo que el criterio externo de la exploración neuropsicológica radicaba en el diagnóstico neurológico, permitiendo el desarrollo de instrumentos que brindasen una buena descripción de las consecuencias conductuales asociadas con diferentes tipos y localizaciones de lesiones o daño cerebral. Se ha llegado, continuó Meier (1974), a poder inferir la presencia y el curso de la neuropatología subyacente de la lesión o daño cerebral sobre los fundamentos del patrón de resultados obtenidos en los instrumentos neuropsicológicos.
Para Meier (1974), las baterías utilizadas en este proceso diagnóstico incorporaban dos niveles de análisis, el psicológico y el neurológico. El nivel psicológico de análisis incluía procesos cognitivos, de memoria y perceptual-motores, mientras que el nivel neurológico incorporaba la valoración de procesos sensorio-motores y de supresión. En este sentido, Meier (1974) recomendó que ya que la neurología había tradicionalmente hecho hincapié sobre la exploración de procesos sensorio-motores en el diagnóstico de lesiones o daño cerebral, la neuropsicología debiese ocuparse más del desarrollo de instrumentos cognitivos, ya que nuestra contribución más coherente al diagnóstico se hará probablemente en ausencia de hallazgos neurológicos objetivos (p. 292).
Con el propósito de lograr esto mejor, Meier (1974) sugirió el uso de tres ejes de localización de los datos obtenidos por medio de la aplicación de los instrumentos neuropsicológicos. El primer eje de localización sugerido por Meier (1974) fue el eje de lateralidad. En relación al mismo, Meier (1974) indicó que la localización de la lesión en términos del hemisferio en la cual se encontraba era la primera pregunta planteada por las fuentes de referimiento.
De acuerdo a Meier (1974), uno de los primeros instrumentos utilizados en la diferenciación de lesiones en el hemisferio izquierdo y en el derecho, fue la WB y posteriormente el WAIS. No solamente se utilizó la diferencia entre el CI Verbal y el CI Manipulativo con este fin, si no que también se utilizaba la diferencia entre las puntuaciones obtenidas en los subtests que cargaban sobre los factores de comprensión verbal y organización perceptual. Meier (1974) también describió el uso de la discrepancia entre las puntuaciones ponderadas de los subtests de Vocabulario y Cubos, como posible contribuyente a efectuar una localización basada en la lateralidad, o como se le llama en la actualidad, lateralización.
El segundo eje de localización descrito por Meier (1974) fue el eje céfalo-caudal.
Este tiene que ver con la localización de lesiones o daño cerebral en regiones anteriores o posteriores del cerebro. Meier (1974) se refiere a los postulados formulados por Reitan (1959), mencionados con anterioridad en este texto, como ejemplos de intentos de localización de lesiones de acuerdo al eje céfalo-caudal. Así, Meier (1974) le recordó al clínico de la neuropsicología las inferencias sobre localizaciones izquierda anterior, izquierda posterior, derecha anterior y derecha posterior presentadas por Reitan (1959) utilizando los instrumentos previamente empleados por Halstead (1947), la WB, así como otros instrumentos de diseño propio.
En este sentido, Halstead (1947) también describió una serie de hallazgos que podían ser utilizados como validación inicial del eje céfalo-caudal. Por ejemplo, en relación al HCT, este autor señaló que el número promedio de errores cometidos por una muestra de 30 controles saludables
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fue 37.22, mientras que 28 pacientes con lesiones frontales cometieron un promedio de 94.50 errores. Una muestra de pacientes con lesiones no-frontales cometieron un promedio de 72.30 errores en este procedimiento. Las diferencias entre las medias obtenidas por fueron descritas como significativas a nivel de p = 0.033.
Meier (1974) también se refirió a un eje de localización que denominó eje vertical. Sobre este eje, este autor solo propuso la recomendación de que se estudiasen los patrones conductuales asociados con lesiones dentro de las dimensiones cortical-subcortical y transcortical. Esto, según Meier (1974), pudiese llevar al desarrollo de mejores baterías con un mayor nivel de sensitividad empírica dentro del modelo de diagnóstico neuropsicológico.
Esta línea de pensamiento comenzada por Meier (1974) ha sido continuada a través del desarrollo histórico de la neuropsicología y se refleja claramente en los Modelos de interpretación que se han esbozado más adelante en este texto.
Determinación del grado de severidad de la lesión o disfunción cerebral
Durante su trabajo inicial, Reitan (1959), siguiendo la tradición forjada por Halstead (1947), buscaba establecer un valor, por medio de sus exploraciones neuropsicológicas, que denominó puntuación de corte. Es decir, el valor a partir del cual se empezaba a sospechar la presencia de lesión o daño cerebral en un instrumento determinado. Este valor se establecía de forma actuarial, es decir, a partir de las diferencias obtenidas entre la ejecución de controles saludables y la de pacientes con lesión o daño cerebral verificado independientemente.
Por ejemplo, Reitan (1959) sugirió que si los pacientes cometían 51 o más errores en el HCT, caían dentro del rango de impedimento o dentro de lo esperado en pacientes con lesiones o daño cerebral. Este valor surgió de los datos acumulados por Reitan examinando muestras de pacientes con y sin daño cerebral.
Russell, Neuringer y Goldstein (1970) ofrecieron una interesante alternativa en el manejo de las puntuaciones obtenidas en la batería de instrumentos utilizada por Reitan y sus colaboradores. En primer lugar, estos autores propusieron el uso de lo que denominaron el enfoque de claves neuropsicológicas. Siguiendo un modelo similar al de las taxonomías biológicas con el fin de determinar las diferencias entre especies de animales, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) propusieron que las características de los pacientes y sus resultados en los instrumentos administrados fuesen sometidos a un escrutinio taxonómico donde había puntos de inclusión y exclusión, hasta llegar a la localización de la lesión e inclusive a su naturaleza misma.
Otro aporte importante de Russell, Neuringer y Goldstein (1970) les fue sugerido por Phillip M. Rennick y tuvo que ver con el uso de un sistema de gradación de las puntuaciones obtenidas. Es decir, en el ejemplo propuesto anteriormente sobre la puntuación de corte de 51 errores sugerida por Reitan (1959) en relación al HCT, se hiciese muy difícil, si no imposible, diferenciar la ejecución de un paciente quien presentase un déficit leve de uno cuyo déficit y presumiblemente su lesión, fuesen mucho más severos.
En este sentido, aún cuando Reitan (1959) merece la distinción de haber roto con la tradición de organicidad a favor de un modelo netamente neuropsicológico, todavía había vestigios
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del modelo anterior, en tanto la presencia o ausencia de lesión o daño cerebral era dicotómica, sin tomar en cuenta los grados de severidad de la misma. A tal efecto, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) ofrecieron un modelo para determinar cuan lejos de la ejecución normal o promedio se encontraba la ejecución de un paciente en particular en cada uno de los instrumentos incluidos en una batería de tests neuropsicológicos.
El sistema de gradación de los resultados obtenidos en los diferentes instrumentos neuropsicológicos incluidos en la versión de la batería utilizada por Reitan (1959) contaba con seis niveles de equivalencia de las puntuaciones de cada instrumento. Utilizando de nuevo el ejemplo del HCT, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) indicaron que un número de errores de 25 ó menos correspondía al Nivel 0 de su sistema de gradación. Entre 26 y 52 errores correspondía al Nivel 1, mientras que un número de errores en este instrumento entre 53 y 75 errores correspondía a un Nivel 2. Entre 76 y 105 errores correspondía a un Nivel 3, entre 106 y 131 errores al Nivel 4 y, por último, 132 errores o más correspondía al Nivel 5.
Como se dará cuenta el clínico, a medida que el número de errores se incrementa, también sube el número asignado al nivel. Es decir, mientras más lejos de la normalidad esté la ejecución de un paciente determinado, más alto el valor asignado al nivel. En este sentido, estos niveles llegaron eventualmente a ser conocidos como Rangos de severidad. Además de ayudar a determinar lo mal que había ejecutado un paciente en particular, este sistema ofreció otras ventajas importantes. Una de estas fue el que las puntuaciones obtenidas en diferentes instrumentos fuesen fácilmente ubicadas en una misma escala y por lo tanto fuesen comparables entre sí.
Así, por ejemplo, si a un paciente determinado le tomaba 46 segundos completar la Parte A del TMT y 110 segundos completar la Parte B de este mismo instrumento, ambas puntuaciones eran comparables ya que caían ambas dentro del Nivel 2 del sistema propuesto por Russell, Neuringer y Goldstein (1970). Si el mismo paciente cometía 67 errores, por ejemplo, en el HCT, su ejecución estaba también dentro del Nivel 2, lo cual indicaba que los resultados de ambos instrumentos se encontraban dentro del mismo nivel de funcionamiento.
Por supuesto, si había diferencias entre los niveles entre partes de un mismo instrumento, o entre instrumentos, esto se prestaba a una mejor interpretación en términos de localización. Así, una puntuación de 31 segundos en la Parte A del TMT, correspondiente a un Nivel 1 en el sistema de Russell, Neuringer y Goldstein (1970) y una puntuación de 137 segundos en la Parte B, correspondiente a un nivel 3 en el mismo sistema, eran fácilmente interpretables como sugestivas de una disfunción relacionada con el hemisferio izquierdo, según los postulados enunciados por Reitan (1959).
Otra ventaja del sistema de interpretación de resultados propuesto por Russell, Neuringer y Goldstein (1970) tiene que ver con la misma esencia de los resultados que se pueden derivar de los diferentes instrumentos neuropsicológicos. Siguiendo los ejemplos utilizados hasta ahora, tanto en el HCT, que arroja una puntuación basada en el número de errores cometidos, como en el TMT, que utiliza el tiempo en que se ejecutó la tarea como puntuación de la misma, a mayor puntuación más alto es el nivel de severidad. Es decir, mientras más errores o más tiempo, peor es la respuesta.
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Esto, sin embargo, no es así con muchos de los instrumentos incluidos en una batería neuropsicológica. Por ejemplo, Russell, Neuringer y Goldstein (1970) incluyeron el subtest de Clave de números del WAIS como parte de su batería. Esta medida, contrario a los otros dos instrumentos mencionados en este ejemplo, tiene una mayor puntuación mientras mejor es la ejecución y el grado de severidad del hallazgo es también menor.
Por ejemplo, una puntuación ponderada de 8 en este subtest se ubicaría en un Nivel 2, mientras que completar la Parte A del TMT en 38 segundos también se ubicaría en un Nivel 2 en este sistema. Si la puntuación ponderada del subtest de Clave de números fuese, sin embargo 3, esta estaría ubicada en el Nivel 4, ya que a menor puntuación, mayor el grado de severidad.
Por el contrario, en la Parte A del TMT, un tiempo de ejecución entre 49 y 62 segundos es necesario para caer dentro del Nivel 3. En este caso, a mayor puntuación, peor la ejecución. El sistema propuesto por Russell, Neuringer y Goldstein (1970) le permitiría al clínico comenzar la interpretación de los resultados obtenidos, al menos en términos de la severidad de la lesión o disfunción padecida por el paciente.
Más adelante, Rennick rediseñó la escala con cinco rangos, convirtiéndola en una escala del tipo Likert, con un punto central en la misma, al ser un número impar las opciones que brindaba. Rennick también le dio un calificativo a cada uno de los Rangos de severidad, de suerte que al Rango de severidad 0, el de menor grado de disfunción o impedimento, se le denominó, Promedio Alto.
El Rango de severidad 1 reflejaba la ejecución media en cada uno de los instrumentos incluidos en la batería, por lo cual se le denominó Promedio. El Rango de severidad 2 se alejaba ligeramente de la ejecución normal o esperada en cada uno de los instrumentos, llegándose a conocer como Impedimento Leve.
El Rango de severidad 3 ya denotaba una desviación notable de la expectativa normativa y fue descrito por Rennick como Impedimento Moderado de la función valorada por cada instrumento. Finalmente, el Rango de severidad 4 era el que se encontraba más alejado del nivel normativo y, según Rennick, reflejaba Impedimento Severo en las funciones valoradas por los diferentes instrumentos utilizados en una exploración determinada.
El sistema de calificativos propuesto por Rennick estaba dirigido al potencial consumidor final de los resultados de la exploración neuropsicológica, es decir, el médico. Estos han estado acostumbrados tradicionalmente a describir lo mal que está la condición del paciente en términos de los calificativos leve, moderado y severo.
Es curioso notar que el Rango de severidad 0 es relativamente poco informativo de lo buena que es la ejecución del paciente. Es decir, una vez que dicha ejecución esté claramente fuera del ámbito de lo patológico, en cierto sentido perdía interés para el neuropsicólogo, quien enfocaba su evaluación más a la presencia de déficits que a la presencia de diferencias individuales, algo sobre lo que la psicometría tradicional había hecho hincapié.
Esta ha sido otra de las diferencias fundamentales que han existido entre la exploración psicológica y la exploración neuropsicológica. En la primera, por ejemplo, se busca la magnitud de
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las diferencias individuales, de suerte que una puntuación puede ser descrita como promedio, superior al promedio o, inclusive muy superior al promedio. En la medición de la inteligencia, la exploración psicológica deja espacio para ejecución a nivel de superdotado. No es así el caso con el modelo de exploración neuropsicológica expuesto aquí, el cual busca diferencias sutiles en la dirección de identificar patología.
Lewis y Rennick (1979) desarrollaron otra batería alterna a la Batería Neuropsicológica de Halstead Reitan (Reitan y Wolfson, 1994), basada en el principio de que era necesario tener en el campo de la neuropsicología baterías repetibles que pudiesen ser utilizadas en el seguimiento de los pacientes, estén estos mejorando o empeorando en su condición. Surgió así la Batería Cognitiva-Perceptual-Motriz Repetible (Lewis y Rennick, 1979).
En esta incorporó el concepto de Rangos de severidad y aumentó el número de instrumentos hasta entonces disponibles con el TEST DE CLAVIJAS, denominado originalmente en inglés GROOVED PEGBOARD TEST, una versión del TEST DE NOMBRAR COLORES DE STROOP, denominado COLOR NAMING TEST, el TEST DE VIGILANCIA DE DIGÍTOS, denominado en inglés DIGIT VIGILANCE TEST y el TEST DE RASTREO VISUAL, denominado en inglés VISUAL SEARCH TEST (Lewis y Rennick, 1979).
Ubicar la ejecución normal dentro del Rango de severidad 1 tenía también sus ventajas. Es decir, se podían sumar los valores de cada Rango de severidad obtenidos en los diferentes instrumentos usados en la batería y se podía dividir esta cantidad por el número de instrumentos utilizados en la misma, arrojando un promedio que se podía utilizar como Índice de promedio de severidad, el cual podía describir el funcionamiento general del paciente en un momento determinado.
Swiercinsky (1978) en su Manual para la evaluación neuropsicológica del adulto, utilizó también el sistema de gradación de los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica desarrollado por Russell, Neuringer y Goldstein (1970), añadiendo, sin embargo, algunos instrumentos adicionales. Se encontraba entre estos la ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER-MODIFICADA (WMS-M; Wechsler, 1945; Russell, 1975; 1988).
Este tipo de sistema de gradación de los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica ha persistido hasta la actualidad, y ha sido enriquecido con la toma de conciencia de que las variables de edad y nivel educativo, así como la de sexo, pueden influir de forma determinante sobre cuales pudiesen ser los niveles normativos de ejecución en los diferentes instrumentos neuropsicológicos incluidos en la exploración de un paciente determinado (Lezak, Howieson y Loring, 2004; Spreen y Strauss, 1998).
Un sistema de importancia en este sentido ha sido el desarrollado por Heaton, Grant y Mathews (1991) sobre lo que denominaron la Batería Neuropsicológica de Halstead Reitan Extendida, a la cual le añadieron instrumentos tales como el TEST DE VIGILANCIA DE DÍGITOS, una versión del TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON y el TEST DE CLAVIJAS. Hacia el final de este capítulo se pondrá a consideración del clínico de la neuropsicología un sistema con el cual determinar Rangos de severidad basado en las medias y desviaciones típicas obtenidas por los diferentes grupos de controles saludables descritos en las investigaciones reseñadas en este manual.
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En la descripción de la gran mayoría de investigaciones reseñadas en este manual, clasificadas por instrumento neuropsicológico y enfermedad o condición, se indican los valores de las medias y desviaciones típicas de cada muestra, con la expectativa de que el clínico pueda usar esta información para llegar a sus propias conclusiones sobre la condición que padece su paciente, con un máximo de información clínica relevante.
Enfoques de evaluación neuropsicológica
La manera en que se ha enfocado el desarrollo histórico de la neuropsicología frente a los retos que se han planteado para establecer su relevancia al diagnóstico de la patología cerebral, sus contribuciones iniciales a la localización de la misma y la determinación del grado de compromiso de las funciones corticales superiores, se ha basado considerablemente en la tradición comenzada por Halstead (1947) y seguida por sus colaboradores y discípulos.
Esta tradición dio pie al desarrollo de un enfoque de exploración basado en el uso de baterías fijas. Es decir, a la aplicación del mismo conjunto de instrumentos a todos los pacientes. No hay duda que la Batería Neuropsicológica de Halstead-Reitan (Reitan y Wolfson, 1993) es la más utilizada por los clínicos de la neuropsicología, por lo menos en los Estados Unidos. Esta ha sido ampliada por Heaton, Grant y Mathew (1991) con la inclusión de instrumentos adicionales, como se mencionó anteriormente (Shenal et al., 2001).
Otra batería de instrumentos neuropsicológicos fue derivada del trabajo de Alexandr R. Luria y de la adaptación de su método clínico de exploración neuropsicológica llevada a cabo por A.L. Chistensen (1975), la Batería Neuropsicológica Luria Nebraska (Golden, Hammeke y Purisch, 1980). Recientemente Mangas y Ramos (2000) han publicado una batería neuropsicológica para la evaluación de adultos, también basada en el trabajo de Alexandr R. Luria.
En relación al uso de baterías fijas, Shenal et al. (2001) resaltaron las ventajas del empleo de este enfoque de evaluación neuropsicológica, fundamentándose en que el mismo permitía la identificación de una ejecución pobre, basados en datos normativos, comunes a todos los componentes de la batería utilizada. Resaltaron también, su utilidad en el sentido de que el uso de protocolos fijos, permite hacer un seguimiento del paciente a lo largo del curso de su condición o enfermedad. No obstante, estos autores indicaron que el uso de un protocolo fijo corre el riesgo del efecto de la práctica y los datos recabados pueden estar viciados por este fenómeno.
Shenal et al. (2001) recomiendan el uso del otro tipo de enfoque de evaluación neuropsicológica, el cual surgió paralelamente al desarrollo histórico reseñado con anterioridad. Este ha sido descrito por estos autores como flexible. En un sentido muy real, Shenal et al. (2001) expresaron preocupación por el tiempo que tradicionalmente ha sido necesario invertir con el fin de llevar a cabo una batería extensa. Señalan también que un enfoque fijo puede no estar a tono con la condición que sufre el paciente y corre el riesgo de fatigar innecesariamente al mismo.
Durante todo el tiempo que transcurrió durante el desarrollo de la tradición forjada por los discípulos de Halstead, se han hecho contribuciones considerables al estudio de la relación
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cerebro-conducta a partir de otros puntos de vista complementarios, llegando a los planteamientos actuales sobre los enfoques flexible y ecléctico, los cuales parecen ser los de mayor relevancia.
A continuación se destacan los aportes de tres neuropsicólogos cuyas contribuciones son de gran relevancia en la actualidad, dentro del marco de los enfoques flexible y ecléctico. Estos son Arthur L. Benton, Edith F. Kaplan y André Rey. No cabe duda de que hay muchos más contribuyentes importantes al campo de la exploración neuropsicológica. En este manual, nos hemos limitado a resaltar las contribuciones de autores cuyos instrumentos han sido incluidos en los temas posteriores.
El clínico familiarizado con este campo se preguntará dónde han quedado las contribuciones de ese otro padre de la neuropsicología, Alexandr R. Luria. Estas van a ser reseñadas con amplitud en relación a los modelos de interpretación neuropsicológica que se describen más adelante en este material.
Contribuciones de Arthur L. Benton
No se puede hablar de la historia de la neuropsicología sin hacer referencia al trabajo de Arthur L. Benton, otro de sus pioneros. Las contribuciones de Benton a la neuropsicología y, concretamente, a la valoración neuropsicológica serán presentadas en la introducción de otros temas de este manual, especialmente en relación al TEST DE RETENCIÓN VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974; 2002; Sivan, 1992).
Es interesante notar, sin embargo, como evolucionó el aporte de este autor al conocimiento neuropsicológico al pasar de los años. En su obra Contribuciones a la neuropsicología clínica (Benton, 1969), la información que se brinda en la misma hace referencia a síndromes neuropsicológicos, tales como la afasia, la apraxia y la agnosia, entre otros. Sin embargo, estos síndromes no son necesariamente neuropsicológicos, ya que venían siendo estudiados por la neurología durante muchos años.
En 1983, Benton y sus colaboradores (Benton et al., 1983) publicaron la primera edición de su obra Contribuciones a la valoración neuropsicológica: Manual clínico. Este se convirtió en el manual de la serie denominada Tests del Laboratorio de Benton, dentro de los cuales se encuentran el TEST DE RECONOCIMIENTO DE ROSTROS, el TEST DE ORIENTACIÓN DE LINEAS, el TEST DE DISCRIMINACIÓN VISUAL DE FORMAS, el TEST DE APRENDIZAJE SERIADO DE DÍGITOS, el TEST DE CONSTRUCCIÓN TRI-DIMENSIONAL, así como el TEST DE ORIENTACIÓN TEMPORAL
Dentro de los instrumentos de esta serie se encuentran también, el TEST DE ORIENTACIÓN DERECHA-IZQUIERDA, el TEST DE RECONOCIMIENTO DE PANTOMIMAS y el TEST DE PERCEPCIÓN TÁCTIL DE FORMAS. Benton y sus colaboradores (Benton et al., 1994) han publicado una segunda edición de este manual.
En 1994, Benton y sus colaboradores publicaron también el Examen Multilingüe de Afasia (Benton et al., 1994), dentro del cual se encuentra otra gama de instrumentos de la exploración cerebro-conducta, varios de los cuales han logrado establecerse como procedimientos
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independientes. Ejemplo de esto es el TEST DE ASOCIACIÓN CONTROLADA DE PALABRAS, quizás el más utilizado instrumento neuropsicológico.
Contribuciones de Edith F. Kaplan
Edith F. Kaplan ha sido otra de las grandes contribuyentes a las técnicas de exploración neuropsicológica. Aunque es psicóloga de formación básica, Edith F. Kaplan ha tenido una gran influencia sobre el desarrollo de instrumentos para el diagnóstico de la afasia. Kaplan fue co-autora, junto con Harold Goodglass del TEST DE BOSTON PARA EL DIAGNOSTICO DE LA AFASIA (Goodglass y Kaplan, 1972, 1983, 1996). Este instrumento, aunque se ha mantenido primordialmente como herramienta de la fonoaudiología, ha tenido un gran impacto sobre la exploración de la relación cerebro-conducta.
Otro instrumento aportado por Edith Kaplan a la exploración de la relación cerebro-conducta ha sido el TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON (BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983, 1996), el cual es el tema central de un capítulo de este manual.
Kaplan se ha destacado principalmente por el desarrollo de un sistema o método de exploración neuropsicológica, el cual se basa en el análisis de procesos, durante la ejecución de los instrumentos neuropsicológicos (Kaplan, 1988). Este enfoque, denominado también el enfoque de Boston, plantea que la mejor información sobre la relación cerebro-conducta se puede obtener en una exploración que utiliza una variedad de instrumentos, por medio de la observación cualitativa. No necesariamente, en las puntuaciones obtenidas por los pacientes en los diferentes instrumentos incluidos en la batería empleada.
El enfoque propuesto por Kaplan (1988), se puede describir como intermedio entre el enfoque o método clínico que propuso A.R. Luria (1966), en el cual se prescindía de todo tipo de instrumento tipificado, y el enfoque estrictamente actuarial propuesto por Reitan (1959). En este último, el neuropsicólogo hacía sus interpretaciones sin haber visto al paciente o haber estudiado su historial.
Kaplan et al. (1991) diseñaron la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS-REVISADA INSTRUMENTO NEUROPSICOLOGICO (WAIS-R NI) a la cual añadieron varios subtests adicionales a la escala original, tales como versiones de selección múltiple de los subtests de Información, Vocabulario, Comprensión y Semejanzas, así como un subtest de Ordenamiento de oraciones, otro subtest denominado Localización espacial y otro, denominado Copia de símbolos. Se incluyó, además, una versión no normalizada del subtest de Cubos.
Contribuciones de André Rey
Otros de los grandes contribuyentes a la formulación de instrumentos neuropsicológicos, fue el psicólogo suizo André Rey, quien fue miembro de la llamada Escuela de Ginebra, junto con otras figuras famosas de la psicología, como lo fue Jean Piaget. Rey desarrolló una amplia gama de instrumentos dentro de los cuales se encuentran el TEST DE APRENDIZAJE AUDITIVO-VERBAL DE REY (TAVR; Rey, 1964; Schmidt, 1996; Spreen y Strauss, 1998) y el TEST DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY OSTERRIETH (TFCR; Rey, 1959, 2003).
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Estos instrumentos han sido incluidos en este manual. Rey (1964) desarrolló, además, toda una batería de instrumentos, incluyendo procedimientos de valoración del aprendizaje de figuras (Spreen y Strauss, 1991) y la detección de la tendencia a fingir (Spreen y Strauss, 1998), entre otros.
Esta variedad de instrumentos se encuentra reseñada en la obra de Rey (1964) sobre el examen clínico en psicología. Dentro de dicho manual, se encuentra una gama de instrumentos, los cuales en sí pudiesen constituir toda una batería de procedimientos neuropsicológicos. No hay duda de que André Rey (1964) fue uno de los primeros contribuyentes al modelo ecléctico de valoración neuropsicológica, basado en el análisis de procesos, propuesto formalmente más adelante por Edith F. Kaplan (1988).
Modelos de interpretación
Naturaleza de la interpretación neuropsicológica
La interpretación de los resultados obtenidos por diferentes tipos de pacientes en una batería de instrumentos neuropsicológicos, requiere un esquema organizado de pensamiento por parte del clínico de la neuropsicología. Para fines de este manual, se ha organizado un aspecto importante de la interpretación de los instrumentos neuropsicológicos alrededor de varias herramientas conceptuales. Una de ellas, es el uso de modelos de funcionamiento cerebral, los cuales pueden permitirle al clínico integrar los diferentes resultados obtenidos a esquemas que permitan comparaciones entre ellos.
Uno de los retos más difíciles que plantea la neuropsicología en sus aspectos diagnósticos, radica en darle sentido a los datos que se obtienen por medio de diferentes combinaciones de instrumentos que se le pueden administrar a un paciente determinado, dentro del marco de la filosofía ecléctica y flexible que se ha propuesto en este manual.
Una de las herramientas conceptuales que ha sido útil en la experiencia clínica ha sido la interpretación de los resultados obtenidos en los diferentes instrumentos administrados a un paciente, por medio de modelos de funcionamiento cerebral. Se hace la aclaración en este momento, que la exploración neuropsicológica está destinada a la evaluación de funciones, y la forma de alterarse como producto de las diferentes condiciones que pueden afectar las distintas regiones o áreas del cerebro.
La interpretación neuropsicológica no es necesariamente neuroanatómica, ni neurofisiológica; es eminentemente funcional. Los instrumentos de exploración neuropsicológica, evocan funciones bajo condiciones tipificadas y replicables, lo cual permite la comparación con muestras normativas, o con muestras de pacientes que presentan diferentes condiciones. No son, ni tienen por qué ser, medidas directas de daño o lesión. En las palabras de Alexandr R. Luria y haciendo alusión al título de una de sus obras, los instrumentos neuropsicológicos reflejan el cerebro en acción (Luria, 1974).
Con el objetivo de obtener una visión coherente de los resultados obtenidos por un paciente en un conjunto de instrumentos neuropsicológicos, el clínico de la neuropsicología debe
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poseer una serie de esquemas a los cuales pueda incorporar de forma organizada los resultados obtenidos. Si bien estos esquemas pueden surgir de modelos de funciones cerebrales que se encuentran en la literatura, también hay que estar al tanto de los resultados de las investigaciones que les dan validez a estos modelos en relación a cada uno de los instrumentos utilizados.
Este es, precisamente, uno de los aspectos en que este manual pretende ser útil para el clínico de la neuropsicología. A través de los diferentes acápites que los componen, se ha hecho un esfuerzo de entrenar al clínico en la interpretación de los diferentes instrumentos reseñados, haciendo alusión, a través del texto y la docencia, a los modelos de funcionamiento cerebral e interpretación neuropsicológica que se han adoptado para fines de este manual.
A continuación se describen tres ejes de interpretación neuropsicológica, los cuales tuvieron sus orígenes conceptuales inmediatos en el trabajo de Meier (1974), presentado anteriormente en este capítulo. La presentación de estos ejes de interpretación se hace con la intención de ofrecerle al clínico de la neuropsicología un marco de referencia, dentro del cual pueda hacer mejores interpretaciones cualitativas de los resultados obtenidos en la exploración neuropsicológica.
No hay un vademécum o recetario preciso que ubique cada puntuación obtenida exclusivamente en uno de estos ejes. La interpretación clínica no tiene substituto. Estos se presentan como un recordatorio permanente al clínico de que cada resultado obtenido en la valoración neuropsicológica, ya sea por motivos heurísticos o respaldado por evidencia empírica, pudiese ser ubicado en cada uno de estos ejes, de manera tal que estos pueden ser utilizados como coordenadas del espacio interpretativo neuropsicológico.
Eje de interpretación vertical (activación-regulación)
Aunque este eje de interpretación, tal y como lo planteó Meier (1974), no fue el primero, ni al que se le dedicó más espacio, se incluye como primero en este acápite de interpretación de los resultados de las puntuaciones de los instrumentos neuropsicológicos ya que se refiere a la capacidad del cerebro para activarse y sostener la activación dentro del proceso de la atención. Este eje de interpretación, de la manera en que se expone en este manual, fue derivado del trabajo de Alexandr R. Luria (1974).
Como se mencionó con anterioridad, Luria (1974) describió las actividades cerebrales dentro del marco de tres unidades funcionales, dos de las cuales serán revisadas en la próxima sección de este acápite en relación al eje de interpretación anterior-posterior. Opuesto al uso de instrumentos psicométricos, como recordará el clínico, el aporte de Luria al campo de la valoración neuropsicológica, como se perfila en este texto, ha sido indirecto, aunque sumamente importante.
La Unidad funcional I, de acuerdo a Luria (1974), tiene como propósito principal la activación del cerebro y está centrada alrededor del proceso clave de la atención. Es decir, según el modelo propuesto por Luria (1974), una de las primeras acciones o actividades cerebrales es la activación del proceso de atención.
Mirsky et al. (1991) desarrollaron un modelo de atención que se basa en las ideas que Luria (1974) presentó en relación a la Unidad funcional I, pero va mucho más allá. De manera
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consistente con las ideas esbozadas por Luria (1974), el modelo de Mirsky et al. (1991) es un modelo de activación cerebral. El primer proceso propuesto por Mirsky et al. (1991) fue el de enfocar y ejecutar eficientemente.
Es decir, el proceso por el cual la atención es dirigida a los aspectos relevantes del estímulo y la rapidez con que se efectúa una respuesta adecuada frente al mismo. Se incluye dentro de este proceso el tiempo de reacción, tanto simple, como con escogencia, es decir, cuando la respuesta no es siempre igual, si no, que está condicionada por las características del estímulo que la evoca.
Según Mirsky et al. (1991), el subtest de Clave de números de las diferentes versiones de las escalas de inteligencia generadas en la tradición establecida por David Wechsler es una buena medida de este nivel del proceso de activación y atención. En nuestra experiencia clínica, después de haber visto varios miles de casos neuropsicológicos, el TEST DE SIMBOLOS Y DIGITOS (SDMT; Smith, 1982; 2002) puede ser también considerado como sensitivo a este aspecto del proceso de atención.
Mirsky et al. (1991) indicaron también que el TMT era otra buena medida de este proceso, especialmente la Parte A del mismo. Otro de los instrumentos descritos por Mirsky et al. (1991) como sensitivos a este nivel del proceso de atención fue el TEST DE COLORES Y PALABRAS DE STROOP (STROOP COLOR AND WORD TEST; SCWT; Golden, 2001; Goleen y Freshwater, 2002).
El segundo proceso que tiene lugar cuando el cerebro se activa tiene que ver con la capacidad de sostener dicha activación y por ende la atención focalizada a través del tiempo. Este proceso no fue incluido formalmente en las consideraciones de Luria (1974), aunque Mirsky et al. (1991) lo proponen como tan importante que han desarrollado un nuevo enfoque de exploración por medio de las tareas de ejecución continuada (Rosvold et al., 1956).
Desde entonces han surgido un número de estos procedimientos, tanto en la modalidad visual, como en la auditiva. Dentro de estos instrumentos se encuentran el TEST DE EJECUCIÓN CONTINUADA DE CONNERS-II (CPT-II) (CONNERS CONTINUOUS PERFORMANCE TEST-II; Conners, 2000) y el TEST DE VARIABLES DE ATENCIÓN (TEST OF VARIABLES OF ATTENTION; TOVA; Greenberg, Kindschi, y Corman, 1999), entre otros. Una amplia revisión de la literatura en relación a los diferentes tests de ejecución continuada ha sido llevada a cabo por Riccio, Reynolds y Lowe (2001) y a la cual se refiere al lector.
Dentro de los instrumentos neuropsicológicos reseñados en este manual, el TEST DE RETENCION VISUAL DE BENTON (TRVB; Benton, 1974; 2002; Sivan, 1992) es el que mejor refleja esta función de capacidad de sostener la atención. En este instrumento, los pacientes deben mantener la atención focalizada a través de la presentación de 10 láminas con reactivos que deben reproducir una vez son estos son retirados. La composición de los reactivos en el TRVB requiere sostener la atención focalizada de reactivo a reactivo para no cometer errores.
El tercer nivel del proceso de atención identificado por Mirsky et al. (1991) tiene que ver con pasar la información del proceso de la atención a la memoria de trabajo o codificar la información. Los diferentes instrumentos que requieren consolidación de la información y el
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aprendizaje incidental son sensitivos a trastornos en este nivel del proceso de la atención. Por ejemplo, el subtest de Clave de números de las escalas de inteligencia pertenecientes a la tradición establecida por David Wechsler y el SDMT son sensitivos al nivel de enfocar y ejecutar eficientemente.
Sin embargo, estos instrumentos son también buenas medidas de aprendizaje incidental, ya que no es suficiente que los pacientes respondan con rapidez, si no que recordar qué número va con cada símbolo facilita la tarea. Este proceso refleja el componente de codificar la información para ser retenida al menos momentáneamente y utilizarla para agilizar las respuestas. La reproducción de memoria del TFCR refleja también esta función de codificación de la información, conjuntamente con el aprendizaje de la lista de palabras del TAVR. La mayoría, si no todos los subtests de la ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER-III (WMS-III; Wechsler, 1997, 2004) estarían incluidos también dentro de este nivel de funcionamiento.
El cuarto nivel del proceso de atención contemplado por Mirsky et al. (1991) ha sido descrito en términos de la necesidad de cambiar la atención adaptativamente en respuesta a los cambios del medio ambiente, así como la tendencia a resistir la perseveración. Según Mirsky et al. (1991) este proceso está mediado por los lóbulos frontales y pertenece, en cierto sentido, al conjunto de las funciones ejecutivas.
El instrumento más sensitivo a trastornos de este nivel del proceso de atención, de acuerdo a Mirsky et al. (1991), es el TEST DE CLASIFICACION DE TARJETAS DE WISCONSIN (WCST; Berg, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al., 1993; Heaton et al., 2001). En nuestra experiencia, el HCT refleja también de forma muy adecuada la necesidad de cambiar la atención adaptativamente y resistir la perseveración.
Dentro del modelo de Luria (1974), la Unidad Funcional I no solamente es responsable por la activación del cerebro por medio del sistema activador reticular ascendente, si no que es también responsable por la regulación de ciertos aspectos de la conducta por medio de las conexiones descendentes que surgen del lóbulo frontal y modulaban la activación del sistema. En la actualidad, este tipo de actividad regulatoria se ubica dentro del concepto de funciones ejecutivas.
Para fines de este manual, la interacción entre la activación cerebral dentro de los diferentes niveles del proceso de atención propuestos por Mirsky et al. (1991), como procesos ascendentes y las funciones regulatorias o ejecutivas que descienden del lóbulo frontal son fundamentales a este eje de interpretación.
Es decir, una de las coordenadas en la interpretación de los resultados obtenidos en los diferentes instrumentos neuropsicológicos que se manejan en este manual, va a reflejar la contribución relativa de los mismos a la comprensión de como se activan los procesos de atención en el paciente, y como se regula la conducta, incluyendo las funciones ejecutivas.
Eje de interpretación izquierda-derecha
Este modelo utilizado con fines de la interpretación de los instrumentos neuropsicológicos reseñados en los siguientes acápites se refiere, en primer lugar, a la lateralidad y la lateralización.
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El primero tiene que ver con el uso preferencial y más hábilmente de uno u otro lado del cuerpo, ya sea la mano, el pie, el ojo, o inclusive el oído. El segundo se refiere a la localización de procesos en los hemisferios cerebrales.
El término que mejor explica el proceso de lateralización en los hemisferios cerebrales es la asimetría funcional del cerebro. Si bien esta había sido ya observada por los neurólogos del siglo XIX, en términos de los trastornos del lenguaje asociados con las lesiones del hemisferio izquierdo, fueron las investigaciones neuropsicológicas las que empezaron a arrojar luz sobre los procesos mediados por el hemisferio derecho, hasta entonces referido como el hemisferio menor o silente.
Las afirmaciones de Reitan (1959) y de Reitan y Kløve (1959) sobre los patrones diferenciales de funcionamiento en la WB, así como los hallazgos descritos por Matarazzo (1972) y los de autores tales como McFie (1975), sobre el WAIS. A través de su desarrollo, la neuropsicología ha intentado darle el frente al tema de la localización cerebral de funciones, así como a la contribución de ambos hemisferios a la adaptación del paciente. Este es un tema que se va a presentar de forma recurrente en muchos de los capítulos de este manual de evaluación neuropsicológica.
Poeck (1969) abordó el tema de la asimetría funcional del cerebro, término que se le ha dado a los hallazgos diferenciales en los instrumentos neuropsicológicos que obtienen pacientes con lesiones o disfunciones en uno u otro hemisferio cerebral. La neurología del siglo XIX fue dada a calificar al hemisferio izquierdo como dominante, por su papel en funciones tan netamente humanas como son el habla y el lenguaje. Poeck (1969) hace referencia a la relación clásica entre el habla y el lenguaje y las afectaciones del hemisferio izquierdo, pero menciona también los orígenes en el hemisferio derecho de disfunciones en la orientación espacial, praxis constructiva y la percepción táctil y visual de patrones no-verbales complejos.
No obstante traer a colación el papel del hemisferio derecho en las funciones anteriormente mencionadas, Poeck (1969) indicó que estas se veían afectadas también por lesiones o disfunciones del hemisferio izquierdo y argumentó que este último continuaba mereciéndose el título de hemisferio dominante. Sin embargo, a medida que Poeck (1969) profundiza en el tema, los resultados de las investigaciones que reseña le asignan un papel más relevante a la diferencia entre ambos hemisferios.
Por ejemplo, en relación al reconocimiento auditivo, Poeck (1969) cita los trabajos de Brenda Milner con pacientes quienes habían sido sometidos a lobectomías temporales para el tratamiento de la epilepsia refractaria a los medicamentos. Según él, Milner señaló que los pacientes sometidos a lobectomías temporales izquierdas tenían mayor dificultad en el reconocimiento de estímulos verbales, mientras los que habían sido sometidos a lobectomías temporales derechas tenían mayores dificultades con los aspectos de ritmo y tono. En este sentido, este autor concluyó: Estos resultados sugirieron que el lóbulo temporal derecho juega un papel crítico en la percepción de ciertos estímulos noverbales (p. 24).
En relación al reconocimiento visual, Poeck (1969) indicó que: Es de conocimiento cotidiano en neurología que el daño al lado izquierdo en la región parieto-occipital lleva a un impedimento en el reconocimiento de palabras o letras (alexia) (p. 26).
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Más adelante, sin embargo, Poeck (1969) comunicó hallazgos de autores tales como Doreen Kimura, Brenda Milner, Enio De Renzi y Elizabeth Warrington, al efecto de que las lesiones en el lóbulo temporal derecho interferían con el reconocimiento de figuras geométricas simples, grupos de puntos, figuras sin sentido súper impuestas unas a otras, así como otros estímulos visuales complejos.
En relación a la percepción de estímulos visuales y las disfunciones del hemisferio derecho, Poeck (1969) advirtió que la presencia de fibras comisurales, es decir, en el cuerpo calloso, que conectan las áreas para-visuales de ambos hemisferios hacen que los estímulos ópticos presentados en cualquier parte del campo visual fuesen transmitidos a ambos hemisferios.
Como se verá en relación al TRVB, se pensó que, por sus características, este instrumento iba a ser fundamentalmente una medida del funcionamiento del hemisferio derecho. Sin embargo, las investigaciones reseñadas en relación al mismo no validan necesariamente esta presunción y se ha avanzado la explicación de que, es posible, que las figuras que constituyen este instrumento son capaces de ser verbalizadas y, por lo tanto, el hemisferio izquierdo puede contribuir a su memoria, posteriormente al ser retiradas estas para su reproducción.
Kaplan (1988) analizó diversos instrumentos neuropsicológicos y la contribución de lesiones en uno u otro hemisferio sobre su ejecución. En relación al subtest de Cubos de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS-REVISADA (WAIS-R; Wechsler, 1981), por ejemplo, esta autora revisó la evidencia obtenida en pacientes a quienes se les había realizado una comisurotomía, así como pacientes con lesiones vasculares cerebrales lateralizadas. Según Kaplan (1988), los pacientes comisurotomizados podían servir como sus propios controles.
La ejecución de estos pacientes en el subtest de Cubos con la mano izquierda está caracterizada por una pérdida de la gestalt del patrón que deben reproducir. Es decir, intentan reproducir el modelo de los cubos que se les presenta, pero no dentro del marco del mismo. La ejecución con la mano derecha de estos pacientes está caracterizada, según Kaplan (1988), por la reproducción del marco o gestalt, pero fracasan por una mala organización interna de la ubicación de los cubos.
De acuerdo a Kaplan (1988), los pacientes con lesiones vasculares cerebrales localizadas en el hemisferio izquierdo muy pocas veces rompían la configuración (gestalt) de la representación. Los pacientes con lesiones localizadas en el hemisferio derecho, por el contrario, casi siempre rompían la configuración o gestalt, al igual que los pacientes comisurotomizados cuando ejecutaban la tarea con la mano izquierda.
En el subtest de Rompecabezas, también del WAIS-R, Kaplan (1988) indicó que los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo intentaban construir las figuras a partir del contorno o bordes de las mismas, mientras que los pacientes con lesiones focalizadas en el hemisferio derecho intentaban hacer el arreglo fundamentado en los detalles internos. De acuerdo a Kaplan (1988), por ejemplo, los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho tenían menos dificultades con la composición del reactivo del perfil, dado que este depende en gran parte en la percepción del contorno. Es interesante notar que Lezak, Howieson y Loring (2004) describen el
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subtest de Rompecabezas como altamente susceptible a las lesiones de la región parietal derecha.
Algunos subtests, como el de Clave de números, son eminentemente multifactoriales, de suerte que las lesiones en diversas localizaciones cerebrales van a afectar su ejecución. De acuerdo a Kaplan (1988), la ejecución de este subtest debe ser complementada por una medida de la capacidad de aprendizaje, haciendo que el paciente produzca los símbolos de memoria, mientras que también debe llevarse a cabo una tarea de copia de símbolos con la finalidad de determinar el componente motor. Lezak, Howieson y Loring (2004) describen este subtest como el más sensitivo a la presencia de lesión o disfunción cerebral y está de acuerdo con Kaplan (1988) en que este no contribuye a la localización de las lesiones por la multiplicidad de funciones que se involucran en su ejecución.
En relación a la función nominativa del lenguaje, según Kaplan (1988), las fallas no parafásicas de los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho son habitualmente el resultado de distorsiones perceptuales. Las fallas de los pacientes con lesiones localizadas en el hemisferio izquierdo son, habitualmente, parafásicas en su naturaleza. En estos casos, el paciente produce una palabra relacionada fonológicamente con el reactivo (parafasia literal) o conceptualmente relacionada con el mismo (parafasia verbal). Esta autora se refirió al TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON (BNT; Kaplan, Goodglass y Weintraub, 1983, 1996) como ejemplo de tarea de función nominativa del lenguaje en la cual se encontraban estos tipos de errores.
En términos de los procesos de atención visual, Kaplan (1988) describe este proceso como errático en pacientes que han sufrido una lesión en el hemisferio derecho. Estos tienden a omitir estímulos en el campo visual izquierdo y a ser menos hábiles en detectar figuras que letras. En esta misma función, de acuerdo a esta autora, los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo tienden a ser más sistemáticos y eficientes en el rastreo visual y tienden a detectar con mayor facilidad figuras geométricas que letras.
En relación a la memoria visual, específicamente, por ejemplo, en la ejecución del subtest de Dibujos de la ESCALA DE MEMORIA DE WECHSLER (WMS; Wechsler, 1945), según Kaplan (1988), los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo tienden a mantener la configuración de los estímulos, teniendo dificultades en la orientación y los detalles internos. Los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho tienden, según ella a reproducir los componentes de los diferentes reactivos, pero fracasan en poder integrarlos en su configuración o gestalt. También hizo referencia a la ejecución en el TFCR para ilustrar estas diferencias.
Springer y Deutsch (1998) clarificaron muchos aspectos relacionados con la asimetría funcional del cerebro. Hicieron referencia, en primer lugar, a los resultados obtenidos en la valoración neuropsicológica de pacientes con comisurotomías, ampliando los conceptos avanzados por Kaplan (1988), mencionados con anterioridad. A tal efecto, Springer y Deutsch (1998) afirmaron que las investigaciones con pacientes comisurotomizados indicaban que, de forma muy general, las especializaciones del hemisferio derecho reflejan funciones no-lingüísticas que involucran procesos visuales y espaciales complejos.
Estos autores indican que parece ser que la relación entre las partes y el todo es superior en el hemisferio derecho, y citan esencialmente los mismos ejemplos mencionados por Kaplan
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(1988) en la ejecución del subtest de Cubos del WAIS-R. Springer y Deutsch (1998) hacen referencia también a estudios llevados a cabo por Michael Gazzaniga en los cuales los pacientes pueden dibujar un cubo tridimensional con ambas manos antes de ser intervenidos con la comisurotomía, pero lo pueden dibujar de la misma manera solamente con la mano izquierda después de la intervención.
Un planteamiento fundamental en la interpretación de los resultados de los instrumentos neuropsicológicos en este eje de asimetría funcional del cerebro se centra sobre los procesos involucrados en la ejecución de las tareas, tal y como lo había planteado Kaplan (1988), y no necesariamente en el tipo de tarea.
Según Springer y Deutsch (1998), no hay duda de que el hemisferio izquierdo se especializa en funciones del lenguaje. No obstante, estos autores indicaron que esto era consecuencia de las habilidades analíticas superiores que se encuentran en dicho hemisferio, de las cuales el lenguaje es solamente una de sus manifestaciones.
Por otro lado, según Springer y Deutsch (1998), la superioridad del hemisferio derecho en la realización de tareas viso-espaciales radica en su forma de manejo de información a través de procesos sintéticos y holísticos.
Otra forma de interpretar las diferencias en el funcionamiento de ambos hemisferios sugerida por Springer y Deutsch (1998) es que el hemisferio izquierdo tiene mejor capacidad para el manejo de secuencias, siendo el lenguaje una actividad altamente secuenciada, en la cual el orden de los factores sí afecta el producto tanto al nivel de la palabra en sí (aspecto paradigmático) como en su relación con otras (aspecto sintagmático). Así, no es lo mismo sol que los y ciertamente no es lo mismo tener una familia en La Mancha que una mancha en la familia.
El procesamiento de la información en el hemisferio derecho, por el contrario, según Springer y Deutsch (1998), se fundamenta en un acercamiento basado en el principio de simultaneidad en el cual la percepción de patrones y sus relaciones con otros es de importancia crucial.
Walsh y Darby (1999) también revisaron la literatura en relación a la asimetría hemisférica. En relación a la dominancia del hemisferio izquierdo en el lenguaje, estos autores indicaron que la capacidad para el orden temporal es muy probable que sea uno de los factores determinantes de este fenómeno, en vez de los factores lingüísticos como tal. Citando un estudio llevado a cabo por Efron en 1963, Walsh y Darby (1999) afirmaron que muy bien pudiese ser que el aspecto de procesamiento de series o seriado sea lo que esté en el fondo de este fenómeno.
No siempre está el lenguaje intacto cuando hay una lesión en el hemisferio derecho. De acuerdo a Walsh y Darby (1999), cuando hay una lesión derecha, la ejecución de los pacientes en pruebas de afasia puede ser adecuada, pero un escrutinio más detallado revela la presencia de dificultades en aspectos del lenguaje, tales como el procesamiento de material lingüísticamente complejo o con alto contenido ideatorio.
En relación a la memoria y el aprendizaje, estos autores reiteraron los hallazgos de que una lesión del temporal izquierdo va a afectar habitualmente el aprendizaje y la retención del
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material verbal, sea este adquirido visual o auditivamente. Por el contrario, las lesiones del lóbulo temporal derecho se asocian con dificultades en el manejo de material no-verbal, ya sea presentado visual o auditivamente.
El por qué de estas diferencias en el funcionamiento entre ambos hemisferios parece estar determinado por una amplia gama de posibilidades, dentro de las cuales se encuentra, entre otras, la ventaja en tamaño de la zona de Wernicke, radicada en el hemisferio izquierdo, sobre su contraparte en el hemisferio derecho, el plano temporal (Walsh y Darby, 1999).
Este es un tema de gran profundidad y escapa el alcance de este material de estudio. Se refiere al clínico interesado específicamente en este tema a trabajos clásicos como los de Geschwind y Galaburda (1985), Desmond et al. (1995), Beaton (1997) y Toga y Thompson (2003). Lo más importante, para fines del propósito de este manual, es que el clínico de la neuropsicología esté plenamente consciente de que es necesario determinar la contribución relativa de cualquier puntuación obtenida en un instrumento neuropsicológico, en función de lo que esta pueda significar en términos de la ubicación de la lesión o disfunción dentro de este eje de interpretación.
Eje de interpretación anterior-posterior
El eje de interpretación anterior-posterior tiene que ver con la relación entre la parte posterior del cerebro, depositaria de información y la parte anterior, responsable por la planificación y ejecución de la acción. En la debida comprensión de esta relación, es necesario contar, una vez más, con el aporte de Alexandr Romanovich Luria.
Como se recordará, en su clara y diáfana descripción del funcionamiento cerebral, Luria (1974) postuló la existencia de tres unidades cerebrales, cada una con responsabilidades diferentes, pero complementarias. Para fines de esta sección, se hará referencia a la Unidad funcional II y a la Unidad funcional III.
La Unidad funcional II, según Luria (1974), es responsable de recibir la información y almacenarla para su futura recuperación dentro del proceso de la memoria. Está compuesta por los lóbulos temporales, parietales y occipitales. La Unidad funcional II está diseñada para procesar y almacenar la información dentro de tres tipos de zonas. La zona primaria, representada en cada uno de los lóbulos que componen esta unidad, es responsable por el procesamiento de la información en términos de las leyes de la física. Es decir, de acuerdo a características tales como intensidad, tono o timbre y ritmo en los estímulos auditivos, intensidad, contraste y ángulos en los estímulos visuales y presión en los estímulos táctiles.
Adyacente a cada zona primaria en cada lóbulo se encuentra una zona secundaria, responsable por el procesamiento de la información en términos de sus características perceptuales. Es decir, en términos de discriminación, por ejemplo. Así, la zona secundaria del lóbulo temporal izquierdo, el área de Wernicke, sería responsable, según Luria (1966, 1974) por la discriminación de fonemas o lo que este autor llamó la audición fonémica.
En el hemisferio derecho, por el contrario, la misma zona, denominada plano temporal sería responsable por la discriminación entre patrones rítmicos o musicales, por ejemplo. La clave para comprender el tipo de procesamiento que ocurre en las zonas secundarias es que este es
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intra-modal, es decir auditivo o visual o somatosensorial, sin cruzar de una avenida de entrada de la información a otra.
La información que entra a la Unidad funcional II es también integrada con información que proviene de otras avenidas sensoriales. Esto ocurre en la llamada zona terciaria. La que más atención ha recibido de ellas se encuentra localizada en el lobulillo parietal inferior. Esta ha sido llamada por autores como Geschwind y Galaburda (1985) el PTO por recibir e integrar información de los lóbulos parietal, temporal y occipital. Esta fue una de las zonas que, según Luria (1974), el famoso neurocirujano canadiense Wilder Penfield estimuló eléctricamente, buscando hacer el menor daño posible a las zonas del lenguaje.
Penfield describió como los pacientes evocaban memorias complejas y multi-sensoriales cuando estimulaba esta región. La clave para la comprensión de cómo se procesa la información en las zonas terciarias radica en el concepto de integración multi-sensorial.
La consolidación de la memoria en la Unidad funcional II atraviesa por varios pasos antes de que esta se incorpore de forma permanente. Se define la memoria de trabajo como el paso intermedio ente el proceso de atención y la memoria propiamente dicha. La memoria de trabajo es rápida y en muchas ocasiones incidental. El subtest de Clave de números de la ESCALA DE INTELIGENCIA WECHSLER PARA ADULTOS-III (WAIS-III; Wechsler, 1997, 1999) y el SDMT son ejemplos de tareas en las cuales el aprendizaje o memoria incidental contribuyen a una mejor puntuación.
La memoria puede ser consolidada a través de varios ensayos. Tal es el caso con el TAVR. En este instrumento, el paciente escucha una lista de 15 palabras y debe repetir las que pueda al final de la presentación. Este procedimiento se repite cuatro veces más y se le pide al paciente cada vez que repita cuantas palabras se recuerde.
Posteriormente, se le lee al paciente una lista de interferencia y se le pide que la repita, y después se le pide que repita la lista original inmediatamente después, así como después de transcurridos aproximadamente veinte minutos. La primera presentación requiere memoria inmediata, así como la última, memoria dilatada.
A partir de la revisión llevada a cabo por Elbert W. Russell (1975) de la WMS, se incorporó el concepto de memoria inmediata y memoria diferida o dilatada. Esto se ha reflejado en las diferentes revisiones que se han hecho de este instrumento (Wechsler, 1987, 1997).
La memoria está sujeta también al contenido del material a ser recordado. La memoria auditiva parece ser menos eficiente que la memoria semántica, en la cual la información a ser recordada está hilada por el significado. Tradicionalmente se ha utilizado el subtest de Memoria lógica de las diferentes versiones de la escala de memoria desarrollada por Wechsler (1945, 1987, 1997, 2004) como ejemplo de este tipo de memoria.
Esta tarea se puede comparar con la del subtest de Dígitos de las diferentes versiones de la escala de inteligencia desarrollada por Wechsler (1939, 1955, 1981, 1997, 1999) en el cual no hay un elemento de sentido o significado para hilar los diferentes segmentos, en este caso dígitos,
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de información que deben ser recordados. Lo mismo puede ocurrir con la primera presentación de la lista de palabras del TAVR, las cuales tampoco tienen una relación semántica entre ellas.
El material a ser recordado puede ser lingüístico o verbal, o puede ser del tipo de figuras, las cuales se pueden prestar o no a ser verbalizadas. Mientras que esto parece ser un problema con los reactivos del TRVB, no parece ser así con el TFCR, cuyas partes parecen ser mucho más resistentes a ser verbalizadas.
La memoria verbal que ha estado incorporada por mucho tiempo parece ser mucho más resistente al deterioro o a las disfunciones cerebrales. Generalmente, como se verá en temas subsiguientes en este manual, estas memorias se pierden solamente cuando hay un deterioro de las regiones posteriores del cerebro como resultado de procesos degenerativos del tejido cerebral mismo, como se ha comprobado en el caso de la enfermedad de Alzheimer. El subtest de Vocabulario de las diferentes escalas de inteligencia diseñadas por Wechsler ha sido un buen ejemplo de este fenómeno.
Además de la incorporación de la información a la memoria, el eje de interpretación anterior-posterior incluye la contribución de la Unidad funcional III descrita por Luria (1974). Esta es responsable por la iniciación, organización y ejecución de la acción. De acuerdo con este autor, la Unidad funcional III está localizada en los lóbulos frontales.
Otras funciones mediadas por los lóbulos frontales incluyen las denominadas funciones ejecutivas, las cuales tienen que ver con la toma y ejecución de decisiones, así como la formación de conceptos. De acuerdo a Goldberg (2001), el lóbulo frontal es como el director de la orquesta, con la responsabilidad de coordinar las destrezas, competencias y el conocimiento que comprenden nuestro mundo mental (p.37).
Malloy, Cohen y Jenkins (1998) ofrecen una visión clara y relativamente actualizada del funcionamiento de los lóbulos frontales. Según estos autores, los lóbulos frontales tienen responsabilidad por las funciones ejecutivas, las cuales enumeran en términos de la formulación de metas relacionadas con las consecuencias a largo plazo, la generación de alternativas de respuesta múltiples, escoger e iniciar conductas dirigidas hacia metas, corregir y cambiar las respuestas cuando las condiciones cambian y resistir la presencia de distractores.
Dos instrumentos neuropsicológicos reseñados en este manual han sido considerados tradicionalmente como medidas del funcionamiento de los lóbulos frontales e involucran en su ejecución exitosa el uso de las funciones ejecutivas, como fueron planteadas por Malloy, Cohen y Jenkins (1998). Estos son el TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN (WCST; Grant, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al., 1993, 2001) y el HCT. Estos instrumentos han sido considerados en la literatura en general como medidas idóneas de las funciones ejecutivas.
En las reseñas hechas sobre estos instrumentos en este manual, el clínico encontrará que no siempre estos instrumentos han sido capaces de reflejar las disfunciones o lesiones de los lóbulos frontales de forma exclusiva. He aquí cuando se hace importante aplicar al análisis de los resultados obtenidos en los instrumentos neuropsicológicos seleccionados en la valoración del paciente el concepto de doble disociación de funciones, el cual se expone a continuación.